Erfassungsbogen Praxis $$PRAXIS-NAME$$

$$VERSICHERTER-V_ANREDE$$ $$VERSICHERTER-V_TITEL$$ $$VERSICHERTER-V_NAME$$,

Wir benötigen Ihre Angaben, um Ihr Kind individuell und sicher behandeln zu können. Das genaue Ausfüllen gibt Ihnen die bestmögliche Sicherheit, da Krankheiten aller Art Auswirkungen auf die Behandlung haben können.

Selbstverständlich unterliegen Ihre Angaben der ärztlichen Schweigepflicht und dem Datenschutz.

Haben Sie Fragen oder gibt es Unklarheiten beim Ausfüllen, helfen wir Ihnen gern weiter.

Personalien

$$PATIENT-P_NAME$$ $$PATIENT-P_TITEL$$	$$VERSICHERTER-V_NAME$$ $$VERSICHERTER-V_TITEL$$
Nachname des Patienten	Nachname des Versicherten
$$PATIENT-P_VORNAME$$	$$PATIENT-P_GEBOREN$$	$$VERSICHERTER-V_VORNAME$$	$$VERSICHERTER-V_GEBOREN$$
Vorname des Patienten	Geburtsdatum	Vorname des Versicherten	Geburtsdatum
$$PATIENT-P_STRASSE$$	$$VERSICHERTER-ARBEITGB$$
Straße, Hausnummer	Arbeitgeber
$$PATIENT-P_PLZ$$ $$PATIENT-P_ORT$$
PLZ, Ort	Vorname des Ehegatten	Geburtsdatum
$$PATIENT-P_TELEFON$$
Telefon	Arbeitgeber
$$ÜBERWEISER-TITEL$$ $$ÜBERWEISER-NAME$$
Hauszahnarzt	Geschwister des Patienten in Behandlung
$$KASSE-NAME$$
Krankenkasse	Sonstiges

Anamnese (Krankengeschichte)

Ja	Nein
Allgemeinanamnese

1.	Warum kommen Sie in meine Praxis?

2.	Wie haben Sie unsere Praxis gefunden? (Hauszahnarzt, Internet, Empfehlung)

3.	War der Patient früher schon in kieferorthopädischer Behandlung?

wenn ja, bei wem/wo: Dr. in
4.	Befindet sich der Patient derzeit in kieferorthopädischer Behandlung?

wenn ja, bei wem/wo: Dr. in
5.	Macht Ihr Hauszahnarzt die Fluoridierung und/oder die Fissurenversiegelung?

wenn ja, seit wann:
6.	Nimmt der Patient zusätzlich auch Fluor-Tabletten oder Fluor-Speisesalz zu sich?

II. Familienanamnese

7.	Hat oder hatte ein Elternteil Gebissunregelmäßigkeiten?
Mutter
Vater
8.	Haben oder hatten Geschwister Gebissunregelmäßigkeiten?
Bruder
Schwester
9.	Haben oder hatten Verwandte Gebissunregelmäßigkeiten?
Großeltern
Tanten / Onkels
Cousinen/ Cousins
10.	Sind in der Großfamilie Nichtanlagen von Zähnen bekannt?
wenn ja, welche Zähne?

III. Patientenanamnese

11.	Leidet oder litt der Patient an einer der genannten Krankheiten?
Rachitis
Diabetes
Hepatitis
Herzleiden
Epilepsie
12.	Nimmt der Patient Medikamente ein?
wenn ja, welche?
13.	Hat der Patient Probleme mit der Nasenatmung?
Asthma
Allergisches Asthma	seit wann
Häufige Erkältungen, seit wann
Mundatmung
Schnarchen	seit wann
14.	Hat der Patient eine Allergie oder Heuschnupfen?
wenn ja, wogegen?
15.	Wurden Hals-, Nasen-, Ohrenärztliche Operationen durchgeführt?
Gaumenmandeln	wann?
Rachenmandeln („Polypen“)	wann?
Parazentese (Röhrchen im Trommelfell)	wann?
Nasenscheidewand	wann?
16.	Wie wurde der Patient als Baby/Kleinkind ernährt?
Gestillt bis Monat
Flaschennahrung ab Monat bis Monat
Feste Nahrung ab Monat
17.	Im wievielten Monat kam der erste Milchzahn?	Monat
18.	Hat der Patient als Kleinkind gelutscht?
Daumen	ca. bis Jahre
Finger	ca. bis Jahre
Schnuller	ca. bis Jahre
Sonstiges	ca. bis Jahre
19.	Liegt eine Fehlgewohnheit im Lippen- oder Zungenbereich vor?
Lippenbeißen
Lippensaugen
Lippenlecken
Nägelkauen
Bleistiftkauen
sonstiges

20.	Hat oder hatte der Patient einen Sprachfehler?
wenn ja, wann und wie lange? Monate / Jahre
wenn ja, welche Art von Störung?
wurde eine logopädische Behandlung (Sprachtherapie) durch geführt?
21.	Hatte der Patient einen Unfall mit Folgen für den Kopf-Hals-Bereich?
wenn ja, wann?
mit Zahnverletzungen?
mit Zahnverlusten?
mit Kieferbrüchen?
22.	Knirscht der Patient mit den Zähnen?
23.	Bestehen Kiefergelenkknacken oder –beschwerden?
24	Welche Hobbys hat der Patient?
Sportarten?
Musikinstrumente?
Sonstiges?

$$PRAXIS-ORT$$, $$DATUM-AKTUELL$$

$$PRAXIS-NAME$$
Versicherter bzw. gesetzlicher Vertreter

Erfassungsbogen $$PRAXIS-NAME$$	$$DATUM-AKTUELL$$

Patient: $$PATIENT-P_TITEL$$ $$PATIENT-P_VORNAME$$ $$PATIENT-P_ZUSATZ$$$$PATIENT-P_NAME$$

$$DMS-BARCODEVERTIKAL$$

Anamnese_Kfo_1.dot

KFO

KFO; Anamnese/Befund

Computer konkret AG

2009-03-17

Admin

0003