Herzlich willkommen in unserer Praxis!

$$PATIENT-P_ANREDE$$ $$PATIENT-P_VORNAME$$ $$PATIENT-P_NAME$$,

bevor wir uns in Ruhe über Ihre kieferorthopädischen Wünsche oder Sorgen unterhalten, benötigen wir neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren allgemeinen Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für eine adäquate und risikofreie Behandlung. Alle Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht.

Ihre Krankenversichertenkarte benötigen wir bei jedem Besuch in der Praxis. Liegt sie uns auch 14 Tage nach der Behandlung nicht vor, so betrachten wir Sie als Privatpatient und Sie erhalten eine Rechnung nach der privaten Gebührenordnung (GOZ).

Wir sind immer bemüht, Ihnen lange Wartezeiten zu ersparen. Deshalb bitten wir Sie, falls Sie verhindert sind, vereinbarte Termine mindestens 24 Stunden vorher abzusagen.

Haben Sie Fragen oder gibt es Unklarheiten beim Ausfüllen der unteren Daten, helfen wir Ihnen gern weiter.

Ihr Praxisteam $$PRAXIS-NAME$$

Personalien

$$PATIENT-P_NAME$$ $$PATIENT-P_TITEL$$	$$VERSICHERTER-V_NAME$$ $$VERSICHERTER-V_TITEL$$
Nachname des Patienten	Nachname des Versicherten
$$PATIENT-P_VORNAME$$	$$PATIENT-P_GEBOREN$$	$$VERSICHERTER-V_VORNAME$$	$$VERSICHERTER-V_GEBOREN$$
Vorname des Patienten	Geburtsdatum	Vorname des Versicherten	Geburtsdatum
$$PATIENT-P_STRASSE$$	$$VERSICHERTER-ARBEITGB$$
Straße, Hausnummer	Arbeitgeber
$$PATIENT-P_PLZ$$ $$PATIENT-P_ORT$$
PLZ, Ort	Vorname des Ehegatten	Geburtsdatum
$$PATIENT-P_TELEFON$$
Telefon	eMail
$$HAUSZAHNARZT-TITEL$$ $$HAUSZAHNARZT-NAME$$
Hauszahnarzt	Geschwister des Patienten in Behandlung
Anschrift Hauszahnarzt	Sonstiges
Telefonnummer Hauszahnarzt
$$KASSE-NAME$$
Krankenkasse
$$ÜBERWEISER-TITEL$$ $$ÜBERWEISER-VORNAME$$ $$ÜBERWEISER-NAME$$
Überweisender Zahnarzt
$$HAUSARZT-TITEL$$ $$HAUSARZT-VORNAME$$ $$HAUSARZT-NAME$$
Hausarzt

Gesundheitsfragen

Ja	Nein
Haben Sie bekannte Allergien?

wenn ja, worauf ?
Besteht der Verdacht einer Allergie?

wenn ja, worauf ?
Leiden oder litten Sie an einer der genannten Krankheiten?
Rachitis
Diabetes
Hepatitis
Herzleiden
Epilepsie
Wann wurden Sie das letzte Mal geröntgt?

Datum: (Monat/Jahr)

Organ:
Sind Sie schwanger?

$$PRAXIS-ORT$$, $$DATUM-AKTUELL$$

$$PRAXIS-NAME$$
Versicherter bzw. gesetzlicher Vertreter

Vielen Dank für Ihre Mithilfe! Bitte teilen Sie uns Änderungen der obigen Angaben mit!

$$DMS-BARCODEVERTIKAL$$

Anamnese_Kfo_3.dot

KFO

KFO; Anamnese/Befund

Computer konkret AG

1997-01-17

Admin

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